Šanse za uspešno izlečenje karcinoma pluća decenijama su imali samo pacijenti kojima se bolest otkrije u ranoj fazi i koji su operisani, ali se tokom poslednjih 15 godina situacija znatno promenila pojavom novih terapija
Za lečenje karcinoma pluća u Srbiji postoje sve terapije koje su dostupne i u svetu. Šanse za uspešno izlečenje decenijama su imali samo pacijenti kojima se bolest otkrije u ranoj fazi i koji su operisani. Poslednjih oko 15 godina situacija se znatno menja pojavom personalizovane, molekularne-biološke terapije i najnovije, imunološke terapije.
Kod tzv. nonmikrocelularnog (nesitnoćelijski karcinoma pluća), ako se otkrije u ranom stadijumu, operacijom se može postići izlečenje. Nekada je dovoljna samo operacija koja može podrazumevati odstranjenje samog tumora, režnja, lobusa ili celog plućnog krila, a nekada se, pre ili posle operacije, primenjuje i hemio i/ili zračna terapija. Mikrocelarni karcinom pluća nije operabilan, zato što se smatra da kada se otkrije, već postoje metastaze u drugom plućnom krilu, jetri, mozgu, kostima. Ovaj tip karcinoma dobro reaguje na savremenu hemio i zračnu terapiju.
Otkrićem ciljane terapije koja zaustavlja rast tumora na nivou molekula, napravljen je ogroman pomak u lečenju raka. Za razliku od hemioterapije, koja deluje i na tumorske i na normalne ćelije, terapija na molekularnom nivou deluje ciljano na ćelije tumora, a takođe ima i drugih prednosti kao što je manja toksičnost i veća efikasnost.
Veliki napredak u lečenju malignih bolesti postignut je primenom savremenog lečenja imunoterapijom.
Imunoterapija je novi antitumorski vid lečenja koji se primenjuje kod karcinoma svih organa, uključujući i rak pluća, tako što stimuliše imuni sistem da prepozna, napadne i uništi strane ćelije raka. Imunoterapija je nastala na temeljima biologije karcinoma. sa jedne i imunskog sistema, sa druge strane. Glavni cilj primene ovih lekova jeste pružanje pomoći imunskom sistemu da prepozna i efikasno eliminiše ćelije raka. Za razliku od svih prethodnih opcija koje deluju direktno na tumor, imunoterapija deluje na imunski sistem koji ima ulogu da brani organizam od svega što mu je strano – uključujući razne bolesti, a samim tim i karcinom.
KAKO IMUNOTERAPIJA „RADI“?
Imunski sistem se zasniva na humoralnom i celulalarnom (ćelijskom) odgovoru. Kod humoralnog odgovora odbrambene B-ćelije produkuju antitela–imunoglobuline, koji „napadaju“ maligne ćelije. Oni se vezuju za antigene na ćelijskoj membrani „uljeza“, razaraju je i dovode do raspadanja i smrti maligne ćelije. Drugi mehanizam je celularni, ćelijski imunitet. U ovom slučaju naše odbrambene T-ćelije tj. T limfociti od kojih pojedine imaju i mogućnost kretanja, opkole maligne ćelije. Pomoću receptora na svojoj površini, koji su veoma slični antitelima, “kače se” na antigene na površini maligne ćelije i uništavaju je.
Na T-limfocitima se nalaze specifični receptori nazvani „receptori programirane ćelijske smrti 1″ (Programmed death-1, PD-1). Pošto kontrolišu aktiviranje imunog sistema, ovi receptori su nazvani i „tačke kontrole“ – checkpoints.
Na malignim ćelijama su takođe pronađeni receptori koji se vezuju za PD-1 Na T-limfocitima se nalaze specifični receptori nazvani „receptori programirane ćelijske smrti 1 ” (Programmed death-1, PD-1). Pošto kontrolišu aktiviranje imunog sistema, ovi receptori su nazvani i „tačke kontrole“ – checkpoints.
Na malignim ćelijama su takođe pronađeni receptori koji se vezuju za PD-1 receptore na T-ćelijama (PD-1 ligand, PD-L1) i napadaju ih i uništavaju. Kada su ova dva proteina-receptora povezani, naš imuni sistem ostaje „uspavan“ i ne prepoznaje maligne ćelije. Međutim, poslednjih nekoliko godina su razvijeni lekovi koji se vezuju ili na PD-1 ili na PD-L1 receptor i na taj način sprečavaju njihov kontakt. Ovi lekovi blokiraju kontakt dva receptora na T limfocitima i receptora na malignim ćelijama. Na taj način naš imuni sistem ostaje aktiviran i dovodi do uništavanja malignih ćelija. (prof. dr Nevena Sečen)
Kada se spreči kontakt ovih receptora, imuni sistem se budi i uništava maligni tumor. Upravo zbog toga što inhibiraju ove tačke kontrole (checkpoints) ovi lekovi se zovu checkpoint inhibitori. Sve ovo je jako važno za razumevanje lečenja karcinoma imunoterapijom kao i dalje prognoze bolesti i vremena preživljavanja bolesnika.
Kod nonmikrocelularnog karcinoma se rutinski radi testiranje na PD-L1 receptore. U metastatskim nonmikrocelularnim karcinomima sa ekspresijom PD-L1 ≥ 50%, prema aktuelnim smernicama, odobrava se lečenje imunoterapijom o trošku RFZO.
Kod bolesnika sa metastatskom bolešću koji nemaju detektovane mutacije i nemaju PD-L1 ekspresiju ≥50%, lečenje se sprovodi hemioterapijom. U poslednje dve godine u svetu je prihvaćena i odobrena mogućnost da se imunoterapija primenjuje i za lečenje proširenog stadijuma mikrocelularnog karcinoma bronha (FDA i EMA)
KOJI PACIJENTI NISU KANDIDATI ZA IMUNOTERAPIJU?
Imunoterapija se u Srbiji nalazi na listi lekova koje pokriva Republički fond za zdravstveno osiguranje (RFZO), od 2020. godine. Do tada su pacijenti troškove za ovu vrstu terapije snosili sami.
Odluku o tome ko može da primi imunoterapiju donosi konzilijum za pluća na osnovu vrste, stadijuma tumora, odnosno PH i imunohistohemijskog nalaza i kompletnog zdravstvenog stanja pacijenta. Imunoterapija je u Srbiji, za sada, odobrena samo za lečenje nemikrocelularnog karcinoma pluća. Pošto se radi o savremenom, veoma skupom načinu lečenja, u bolnicama u Srbiji se ovim novim lekovima, o trošku RFZO, leči tek deset odsto obolelih od karcinoma pluća.
Većina pacijenata koja prima imunoterapiju je u odmakloj fazi karcinoma pluća (lokalno uznapredovali ili metastaze III B u 4. stadijumu). Njima se karcinom ili vratio ili proširio nakon prvog tretmana lečenja ili je dijagnostikovan u toj fazi bolesti.
Neki pacijenti uopšte nisu kandidati za imunoterapiju zbog tipa tumora: mikrocelularni, nonmikrocelularni koji nemaju detektovane mutacije i PD-L1 ekspresiju ≥50%, ili zbog drugih zdravstvenih problema i veoma lošeg opšteg stanja. Imunoterapija se primenjuje u kratkoj infuziji u određenim intervalima, najčešće jednom u tri nedelje, u dnevnoj bolnici zdravstvene ustanove. Različite vrste imunoterapije daju se na različite načine. Neke se kombinuju sa ostalim terapijama kao što je hemioterapija ili sa drugim imunoterapijama.
Prvi rezultati imunoterapije se obično postižu brzo u vidu poboljšanja opšte kliničke slike pacijenta. Ipak, krajnji rezultati se nekad pokažu i nedeljama kasnije. Kontrola se radi nakon dva do tri meseca.
Neželjena dejstva imunoterapije u većini slučajeva nisu ozbiljna i kratko traju. Najčešće su to: simptomi nalik gripu (groznica, temperatura, glavobolja, kašalj, gubitak apetita), vrtoglavica, osip, crvenilo ili svrab po koži, bol ili otečenost, bol u mišićima i zglobovima, pad krvnog pritiska
Ređa, ali ozbiljnija neželjena dejstva su problemi sa plućima: kašalj, kratak dah, iznenadna upala pluća koja se brzo širi, kolitis i drugi gastrointestalni problemi, problemi sa štitnom žlezdom, autoimune bolesti. Ponekad se neželjena dejstva ne jave odmah nakon tretmana, već nekoliko meseci kasnije. Bez obzira na neželjena dejstva, terapija se ne prekida ako daje dobre rezultate u odnosu na lečenje samog tumora.
Imunoterapija može poboljšati efikasnost hemoterapije delovanjem na imuni sistem i dovesti do značajnog smanjenja nuspojava kao što su hronični umor, malaksalost i iscrpljenost, gubitak kose, sna, apetita. Uz pomoć imunoterapije, hemioterapija postaje podnošljivija i manje štetna za pacijente obolele od malignih bolesti. Ona popravlja opšte stanje, smanjuje gastrointestinalne smetnje, smanjuje oštećenje jetre i pomaže u održavanju normalnih nivoa enzima jetre. Tako smanjuje toksičnost hemioterapije na koštanu srž, smanjuje pad vrednosti leukocita, trombocita i eritrocita, što povećava njenu efikasnost.
Imunoterapija takođe smanjuje oštećenja zdravog tkiva uzrokovanih zračenjem.
REZULTATI LEČENJA OVIH PACIJENATA SU VRLO OHRABRUJUĆI
Potpuno ili delimično povlačenje tumora kod mnogih pacijenata je dugotrajno. Na taj način karcinom pluća, postaje sve više hronična, a ne smrtonosna bolest. Kod nekih pacijenata kod kojih su terapije primenjene, zabeležena su dugotrajna, delimična ili potpuna povlačenja i metastatskih tumora. U budućnosti možemo očekivati da ona bude izvesno vreme osnovni vid lečenja većine karcinoma.
Nažalost, znatnom broju bolesnika bolest se povrati, „pobegne“ imunološkoj kontroli. Zbog toga, imununoterapija nije čudotvorni lek za karcinom, iako je trenutno najefikasnije sredstvo u lečenju pojedinih karcinoma. Naravno, cilj lečenja u onkologiji svakako jeste izlečenje. Međutim, kada to nije moguće, međuciljevi su i produženje života, smanjenje simptoma i poboljšanje kvaliteta života pacijenata.
Sa imunoterapijom su veće šanse da se bolest drži pod kontrolom i da se životni vek pacijenata sa karcinomom pluća znatno produžava.
BUDUĆNOST LEČENJA RAKA
Operativno lečenje je najefikasnije i pruža najveće šanse za izlečenje. Nažalost, mali broj pacijenata se otkrije u fazi kada je operacija moguća. I dalje je u opticaju hemio i zračna terapija, pojedinačno ili u kombinaciji.
Trenutno je u toku ogroman broj studija koje se bave izučavanjem raznih imunoterapeutika, bilo samih ili u kombinaciji sa nekom ciljanom, hemio ili radioterapijom. Smatra se da se najveći broj naučnika u svetu upravo bavi pronalaženjem inovativne i personalizovane terapije za svakog pacijenta.
Predviđanja su da će u budućnosti nauka toliko napredovati, da ćemo biti u stanju da za svakog pacijenta određujemo terapiju koja njemu najviše odgovara, na osnovu poznavanja njegovog tumora, ali i njegovog imunskog sistema.
Edukacija i rano prepoznavanje simptoma su ključni faktori koji mogu doprineti efikasnoj borbi sa ovom vrstom karcinoma, zajedno sa dostupnošću inovativnih terapija. Nažalost, u Srbiji se često jako dugo čeka na dijagnostiku i terapiju tako da pacijenti gube dragoceno vreme.
Naravno, kao i kod svake bolesti, najvažniji su preventiva, zdrav način života i redovni sistematski pregledi.
Prim. dr Slavica Plavšić, specijalista za plućne bolesti
